見舞金 事故通院

浜松商工会議所・プラタナス共済 見舞金(事故通院)のご請求をされる方は、以下の内容に入力してください。

以下の内容で送信します。よろしいですか?





郵便番号 -
入力例) 432 8501
住所
入力例) 浜松市中区東伊場2-7-1
事業所名
入力例) 株式会社 浜松商工会議所
担当者名
入力例) 商工 太郎
TEL - -
入力例) 053 452 1113
メールアドレス





被保険者名
入力例) 商工 太郎
フリガナ
入力例) ショウコウ タロウ
被保険者生年月日
傷病名
受傷日
事故通院



通院日数
証明書添付







証明書として必要な書類 ※見舞金請求書の他に以下の書類のいずれかを添付してください。
診断書のコピー けがの名称通院日及び実通院日数医師名及び証明印が明記、押印されている診断書のコピー(「~週間の通院を要する」等記載の加療見込みの診断書は不可。)
証明書欄の記入 本請求書の「証明書」欄に、必要事項が記載され、かつ医師の証明印がある場合は、添付書類は必要ありません。

見舞金の請求には、以下の書類のいずれかを添付してください。
※書類を撮影もしくはスキャンした上で、データを添付してください

  • 診断書のコピー

  • 請求書証明書欄の記入

お申し込みにあたり、以下の項目に同意の上、チェックをお願いします。
(チェックがない場合、「確認する」ボタンを押すことができません)

【個人情報のお取り扱いについて】
浜松商工会議所は、見舞金の請求に伴って、本請求ならびに添付書類(診断書等)に記載された個人情報を、当制度の事務手続きのために利用します。

【注意事項】

  1. 事故による通院見舞金は、加入一口につき一律3,000円が支給されます。
  2. 申請の有効期限は受傷日を含め、3年以内とします。
  3. 加入者が不慮の事故により5日以上通院した場合、事故通院による見舞金の対象となります。
  4. 腰痛・関節炎・腱鞘炎等による通院は、明らかに事故が原因と認められる場合に限り支給対象とさせていただきます。
  5. 申請にあたり、不備又は誤りがあるときは、支給金の停止、又は返却をお願いする場合があります。
  6. 同一のケガによる、同一年度内の請求はできません。

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